Komentár k bodovníku - 2005

Zoznam výkonov pre USG diagnostiku

Určite mnohí z Vás v minulosti sledovali snaženie SSUM v oblasti tvorby nového zoznamu výkonov. Výsledok nášho vyše 5-ročného snaženia však nie je taký, ako sme si predstavovali. Dôvodov je viac, všetky sú však mimo dosahu SSUM. Základným problémom je „kompetencia“ osôb – zamestnancov štatnych úradov, hlavne MZ. O ich kompetentnosti si môžete urobiť obraz najlepšie sami – na základe niekoľkých nižšie citovaných dobových dokumetov z posledného roku.

Tvorba kompletného zoznamu výkonov - komentár obsahu a časových súvislostí
(text poskytnutý účastníkom tlačovej konferencie SLK 16. 11. 2004)

Zoznam výkonov („bodovík“) je nevyhnutná súčasť zákonov a predpisov, bez ktorej nie je možné vykazovať a hradiť výkony ambulantnej sféry. Bodovník je dnes súčasťou platného zákona o zdravotnej starostlivosti. Je od začiatku s početnými chybami, novelizovaný len raz – v roku 1996 (narýchlo a neúplne).

V apríli 2000 vypracoval výbor Slovenskej spoločnosti pre ultrazvuk v medicíne (SSUM, predseda Dr. J. Beňačka) analýzu zoznamu výkonov a problematiky vykazovania a hradenia výkonov – konkrétne len pre oblasť ultrazvukovej diagnostiky s dôrazom na to, že podobné a rovnaké problémy sa týkajú celého zoznamu výkonov. Súčasťou analýzy boli konkrétne návrhy na riešenie (kompletná analýza je na stránke www.ssum.sk, jej súhrn je prílohou č. 1). Text bol publikovaný a ponúknutý MZ a poisťovniam (opakovane počas dvoch rokov – bez odozvy). Súčasťou návrhu z roku 2000 a 2001 bolo „vyňatie“ bodovníka zo zákona, aby bol nižšou právnou normou vydávanou ministerstvom, s možnosťou jeho aktuálnych korekcií kategorizačnou komisiou (a nie novelizáciou zákonov parlamentom). Návrh bol označený ako nerealizovateľný pre rozpor s ústavou.

Na jeseň 2002 začalo MZ práce na korekcii platného bodovníka, boli oslovené odborné spoločnosti. Preto SSUM poskytla korigovanú časť týkajúcu sa UZ diagnostiky k zapracovaniu podobne ako ostatné odborné spoločnosti. Zapracovávanie pripomienok však viedlo (pre rozdielne a nekoordinované názory komunít na obsah a princípy bodovníka) k deformitám, ktoré robili bodovník neobjektívnym a v praxi nepoužiteľným. SSUM na to upozornila MZ listom v novembri 2003 (príloha č. 2), zároveň ponúkla spoluprácu pri korekcii deformít. K spolupráci nedošlo. Reformná koncepcia MZ v tom čase nepočítala so potrebou zoznamu výkonov (len so zoznamom diagnóz). Preto v korekcii celého bodovníka neoficiálne pokračovala skupina 30 lekárov z ambulantnej praxe, reprezentujúcich odborné komunity. Výber lekárov, ktorí mali s aplikáciou bodovníka skúsenosti (a mali k dispozícii pripomienky svojich odborných komunít k bodovníku) bol koordinovaný s reprezentantami sekcií SLK a odborných spoločností SLS, vedením SLK, SLUŠ a ASL SR. List, ktorým boli oslovení, je prílohou č. 3. Korekcia sa mala uskutočniť podľa jednotných princípov (príloha č. 4).

Pripomienky (vypracované podľa jednotných princípov) boli zapracované postupne počas roka 2004. O prebiehajúcich prácach na zozname boli lekári informovaní článkom v časopise Konzílium, priebežne aj vedenie SLK a SLS, ako aj lekári – účastníci odborných akcií a konferencií.

V lete 2004 začalo MZ práce na novom katalógu výkonov, ktorý sa ukázal byť nevyhnutný pre aplikáciu nových zákonov v praxi. V auguste 2004 sa pri stretnutí Dr. Finďa (tvorcu katalógu) a Dr. Beňačku (koordinátora korekcie bodovníka) hľadalo možné riešenie „fúzie“ oboch zoznamov, lebo zapracovávanie korekcii a pripomienok odborníkov do katalógu bol v krátkom aj strednom čase nereálny. Fúzia sa tiež ukázala byť z mnohých dôvodov nereálna, napr. pre zásadne iné kódovanie výkonov v porovnaní s súčasne používaným bodovníkom, zabehnutým v info-systémoch poisťovní. Pretože sa ukázalo, že okrem zoznamu diagnóz je pre aplikáciu nových zákonov v praxi (od 1.1.2005) nevyhnutné mať aj použiteľný zoznam výkonov, rozhodlo sa MZ poskytnúť k pripomienkovaniu zoznam výkonov vo verzii z leta 2003 (t.j. spomínaný hrubo deformovaný a bez zásadných korekcii nepoužiteľný zoznam, na ktorého veľké chyby upozornila SSUM listom v novembri 2003). V neúplnej a ukvapenej korekcii (lebo iná v časovom strese nemôže byť) sa skrýva veľké riziko, že od 1.1. 2005 bude platiť taký zoznam výkonov, ktorý bude zaťažený ešte väčšími chybami, ako je ten dnešný platný a používaný aj s chybami, analyzovanými SSUM v r. 2000.

Korigovaný zoznam výkonov (bodovník) skupina lekárov koordinovaná Dr. Beňačkom pripravovala systematicky takmer rok, pričom bol pripravovaný nie ku konkrétnej situácii, ale ako materiál, ktorý raz bude treba. Pritom pri jeho tvorbe vôbec nebol jasný časový horizont jeho prípadného použitia. Dnes sa ukázala jeho potreba. Je k dispozícii, pripravený k použitiu - ako nižšia právna norma k zákonu, čo pred 4 rokmi pri platnosti tej istej ústavy nebolo možné (je potešiteľné, že to predsa ide – má to veľký praktický dosah). Sú samozrejme nutné drobné korekcie zoznamu tak, aby bol v súlade s obsahom prijatých reformných zákonov.

O existencii a možnosti použitia kompletne korigovaného zoznamu výkonov sú kompetentní (MZ, NR SR – výbor pre zdravotníctvo), ako aj lekársky stav (SLK, SLUŠ, ASL SR) informovaní.

Nasledujúce kroky zodpovedných (?) osôb na MZ viedli k tomu že od 1. januára 2005 začal na Slovensku platiť zoznam výkonov, ktorý bol veľmi vzdialený od predstáv odbornej verejnosti. A napriek tomu to MZ prezentovalo ako produkt, ktorý vznikol v spolupráci s odbornou komunitou. Bolo tomu tak aj v jednom z príspevkov v ZdN, na ktorý vznikla reakcia, publikovaná v nasledujúcom čísle ZdN:

Nový zoznam výkonov a podnety poskytovateľov (alebo: papier znesie veľa)
(text publikovaný v ZdN)

V 15. čísle ZdN je pod inciálkami „bj“ príspevok, ktorý hovorí o tom, že zmeny v inovovanom zozname výkonov platnom od 1. 4. 2005 vychádzali z podnetov poskytovateľov. Dovoľte mi skonštatovať niekoľko konkrétnych faktov mapujúcich peripetie tvorby zoznamu od októbra 2004 do apríla 2005. Trúfam si to urobiť preto, lebo v celom procese tvorby som bol (a stále som) viac ako anonymným pasívnym účastníkom. Na základe faktov si každý čitateľ môže urobiť vlastný úsudok o obsahu nového zoznamu a o (spolu)práci ministerstva zdravotníctva.

Problematike tvorby komplexne prepracovaného zoznamu výkonov sa venujem od jesene 2003. Keď MZ v októbri 2004 oznámilo zámer vydať inovovaný zoznam výkonov (stvorený počas dvoch týždňov – lebo dovtedy o potrebe zoznamu MZ nehovorilo), stavovské organizácie verejne upozorňovali na riziká praktickej aplikácie chybného zoznamu z dielne MZ a zároveň ponúkli už vytvorený zoznam (z rovnakého základu, ale počas roka za spolupráce vyše 30 lekárov všetkých odborov, na základe jednotných princípov: každý výkon len raz, vyvážené bodové hodnoty, jasné popisy obsahu výkonov, k tomu zoznam používateľných kódov pre každý medicínsky odbor). Ponuka bola úprimná - nie sme tí, čo len kritizujú a neponúknu iné riešenie. Ponuku MZ odmietlo a pokračovalo v hektickej práci na svojom chybnom zozname. Tesne pred termínom schválenia som bol oslovený pracovníkmi MZ, aby som predsa osobne došiel a poskytol riešenie v časti, venujúcej sa internistickým disciplínam, funkčnej diagnostike a sonografii. To som urobil. Na moje prekvapenie však v zozname zverejnenom v januári 2005 nezostalo z princípov mojej práce takmer nič. Spomínané kapitoly vo verzii podľa MZ priniesli do praxe bezradnosť poskytovateľov aj poisťovní. Princíp „každý výkon len raz“ neplatil vôbec, niektoré výkony boli pre niektorých poskytovateľov nevykonateľné (hoci ich roky vykonávajú a budú vykonávať, niektoré texty boli zmätočné). Výsledkom boli telefonáty lekárov aj poisťovní s otázkou: čo ďalej?

Aj keď bol výsledok spolupráce s MZ pre mňa sklamaním, pokračoval som (pre spomínané telefonické ohlasy) v aktivite okolo zoznamu ďalej. Poisťovne a lekári mali problém s aplikáciou niektorých výkonov v praxi. Preto som ako koordinátor tvorby už spomínaného komplexného, žiaľ nepoužitého zoznamu pomáhal centrálam aj pobočkám zdravotných poisťovní, ktoré ma oslovili, dostať zoznam do praxe. Zároveň som rovnako ako ďalší poskytovatelia a ako aj poisťovne (a s nimi koordinovane) upozornil MZ písomne na chyby zoznamu, ktoré je nevyhnuté korigovať.

Od 1. 4. je na svete nový zoznam. V spomínanom texte sa hovorí, že vznikol na základe podnetov poskytovateľov. Asi ťažko. To, čo sa udialo v kapitolách internistických disciplín a funkčnej diagnostiky je opakom toho, čo som ponúkol ministerstvu (ako výsledok kolektívnej práce spomínaných komunít) na jeseň 2004 a čo bolo obsahom pripomienok odborných komunít a poisťovní na jar 2005. Posledné úpravy nepochopiteľne zdecimovali niektoré kapitoly (interna, kardiológia) na ich torzá, s nepochopiteľnou redukciou hodnoty už aj predtým podhodnotených výkonov. Je to verzia ešte viac komplikujúca vykazovanie výkonov ako to bolo v januári 2005. Poisťovne aj lekári a ich odborné spoločnosti sú bezradní a znova sa hlásia s otázkou: čo s tým?

Ak sa autor zoznamu výkonov, resp. spomínaného textu odvoláva na to, že aktuálne úpravy zoznamu výkonov sú reakciou na podnety poskytovateľov, je to lož. Papier ju znesie, ja však nie. Touto cestou ho verejne vyzývam, aby sa k autorstvu a hlavne zodpovednosti za chaos verejne prihlásil a vo verejnej konfrontácii prezentoval podnety, ktoré viedli k poslednej úprave zoznamu. Ja viem totiž len o takých podnetoch (a môžem ich verejne prezentovať), ktoré tvorcovia na MZ absolútne ignorovali. Na jeseň, aj teraz...

MUDr. Jozef Beňačka

Záverom: na publikovaný článok sa neprihlásil nikto, zoznam výkonov komplikujúci život lekárom platí dodnes, o novele sa neuvažuje, tvorba úplne nového katalógu je samostatná kapitola, o ktorej sa (možno) dozviete viac v samostatnom bloku programu.
J.B.