Návrh na systémovu tvorbu zoznamu výkonov

Návrh na etapovú tvorbu systému vykazovania a hradenia výkonov, založeného na kompletnom zozname výkonov

(Koncept vyplýva z historického vývoja, súčasnej praxe a legislatívy SR, finančných podmienok a určených cieľov)

Zoznam výkonov určený pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti (PZS) je nevyhnutný legislatívny dokument. Pojem výkon znamená základnú jednotku zoznamu, ktorá popisuje ucelenú činnosť pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Zoznam obsahuje diagnostické a liečebné výkony, ktoré nie sú priradené ku konkrétnej diagnóze. Časť výkonov nemá odborovú špecifickosť, časť je odborovo špecifická. Zoznam výkonov je nevyhnutný pre definovanie obsahu výkonov, určenie podmienok k ich vykonávaniu a k ohodnoteniu a uhradeniu výkonov zdravotnými poisťovňami (ZP).

Súčasná situácia: Zoznam výkonov používajú PZS a zdravotné poisťovne viac ako 12 rokov. Jeho nedostatky sú hlavne v tom, že:

  • výkony sú rozdelené do odborných kapitol nesystematicky, niektoré odbory nemajú vlastné kapitoly, iné v kapitolách nemajú uvedené výkony, ktoré vykonávajú
  • bodové ohodnotenie jednotlivých výkonov nevyjadruje ich náklady a cenovú proporciu
  • výkony nie sú presne definované, niektoré výkony nie sú vôbec uvedené, iné sú obsolentné
  • totožné výkony sú uvedené duplicitne, s rozdielnym textom a rozdielnou hodnotou bodov
  • texty explicitne znemožňujú vykonávať a hradiť niektoré výkony odborom, ktoré ich v praxi vykonávajú (musia vykonávať).

Opakované snahy odbornej verejnosti o korekciu chýb v platnom zozname výkonov nenašli nikdy pochopenie u tvorcov legislatívy na MZ. Nebolo to ani v r. 2005 (posledná korekcia zoznamu) keď tvorcovia reformy zdravotníctva svoj pôvodný zámer (nepotrebnosť zoznamu výkonov v rámci novej legislatívy) prehodnotili a napriek tomu, že v tom čase už existoval kompletne prepracovaný materiál, (ktorý bol ponúknutý k použitiu) uskutočnili nepremyslené korekcie zoznamu, ktoré jeho nedostatky ešte viac prehĺbili. Takto deformovaný zoznam výkonov sa musí používať dodnes. Zároveň tvorcovia novej legislatívy začali práce na tzv. katalógu výkonov s predpokladanou úzkou väzbou každého výkonu na konkrétnu diagnózu. V tej podobe, v akej bol tvorený, nebol v slovenskom zdravotníctve použiteľný a preto bol predpis, schválený jednou vládou (tesne pred voľbami) zrušený novou vládou tesne po voľbách.

Riešenie: Vyplýva z koncepčných predstáv o nevyhnutnej legislatíve. V oblasti vykazovania a hradenia výkonov možno východiskovú situáciu a princípy tvorby nového zoznamu charakterizovať nasledovne:

  • zoznam výkonov (ZoV) je nevyhnutný legislatívny dokument,
  • vytvorenie úplne nového („de novo“) zoznamu výkonov je t.č. nereálne,
  • základom budúceho kompletného zoznamu (ZoV-K) musí byť (z viacerých dôvodov) súčasne používaný, v praxi overený súčasný zoznam výkonov (ZoV-S)
  • jednotlivé výkony zoznamu nemôžu byť viazané na konkrétne diagnózy (v praxi nerealizovateľné),
  • dnes používaný zoznam výkonov existuje aj v inej - prepracovanej variante, ktorá bola ponúknutá k schváleniu na jeseň 2004, MZ SR ju nepoužilo). V tomto základnom zozname ZoV-Z je každý výkon zaradený len raz, v kapitolách logicky členených podľa príslušnosti k medicínskym odborom,
  • ZoV-Z treba na základe pripomienok odborných spoločností doplniť o výkony, ktoré v ňom pre jeho zastaranosť absentujú, a očistiť od obsolentných výkonov,
  • ZoV-Z treba dotvoriť do podoby približujúcej sa európskej legislatíve a Zoznamu výkonov Českej republiky (Vyhláška MZ ČR č. 493 / 2005) – budúci ZoV-K
  • pre každý výkon musí odborná komunita (jej traja reprezentanti v odborovej komisii) vypracovať registračný list výkonu (RLV), charakterizujúci cenu výkonu (určenú použitím štandardného kalkulačného vzorca) a jeho obsah (na základe štandardnej štruktúry uvedenej nižšie – viď štruktúra výkonu),
  • pri tvorbe obsahu a ceny výkonov je možné (po nevyhnutných korekciách) využiť aj pôvodný slovenský systém SNOLAMED (hlavne v oblasti SVaLZ, prípadne aj pri ambulantných a operačných výkonoch)
  • pre dnes takmer absentujúcu kapitolu chirurgických výkonov možno ako zdroj dát použiť zoznam výkonov OPS-301 (vydaným DIMDI v Nemecku), prípadne zoznam NOMESCO, s tým, že kapitola bude tvorená hlavne výkomni, umožňujúcimi vykazovanie operačných výkonov formou „skladania“ výkonov a nie explicitného definovania každého operačného výkonu v zozname samostatne. Zoznam byť môže byť postupne rozširovaný vkladaním ďalších špeciálnych chirurgických kapitol
  • bodová (cenová) hodnota každého výkonu musí zohľadňovať cenu práce a nevyhnutných materiálových (prístrojových) nákladov, zároveň musí jeho hodnota vyjadrovať vzájomnú cenovú proporciu výkonov (v rámci odboru aj medzi odbormi),
  • súčasťou zoznamu výkonov bude zoznam medicínskych odborov (ZMO) a k nim priradených výkonov, ktoré je možné na základe vzdelania (potrebnej atestácie a certifikácie) v rámci konkrétneho odboru vykonávať a vykazovať pre ZP
  • v ďalšej etape bude zoznam výkonov doplnený o kapitolu definujúcu cenu lôžkového dňa na jednotlivých (odbornosťou a pôsobnosťou definovaných) lôžkových oddeleniach

V úvodných mesiacoch by mala práce na zozname výkonov koordinovať pracovná skupina pre zoznam výkonov (PSZoV). Komisiu vymenuje MZ SR na základe návrhov SLK, ASL SR, ANS SR, MZ SR, SLS a zdrav. poisťovní (štátnych a neštátnych) – PSPZ bude mať 7 členov.

Pracovná skupina pre zoznam:

  • vypracuje a schváli časový harmonogram, určí kompetencie a úlohy členov komisie,
  • vypracuje zoznam odborností, pre ktoré vzniknú trojčlenné odborové komisie,
  • pripraví podklady pre tvorbu a schválenie vyhlášky MZ SR, na základe ktorej MZ SR vymenuje Komisiu pre zaraďovanie a korekciu výkonov („Komisia“)

Komisiu pre zaraďovanie a korekciu výkonov

  • bude mať 7 členov – po jednom na návrh SLK, ASL SR, ANS SR, SLS, poisťovní (štátnych, neštátnych) a UDZS
  • bude prerokovávať a schvaľovať návrhy (registračné listy výkonov) odborových komisií, predložené Komisii predsedom Odborovej komisie
  • veľkou väčšinou (7/7, 6/7) schválené návrhy výkonov budú priamo súčasťou zoznamu výkonov,
  • nadpolovične (5/7, 4/7) schválené výkony budú súčasťou zoznamu až po schválení ministrom,
  • podrobnejšie pravidlá práce Komisie určí jej štatút.

Odborové komisie

  • majú troch členov schválených „Komisiou“ na základe návrhov odborných spoločností SLS a odborných sekcií SLK a ASL SR,
  • môžu mať nelimitovaný počet externých poradcov,
  • sú zodpovedné za obsah registračných listov pre každý výkon uvedený v zozname výkonov
  • pracujú na základe štatútu, schváleného „Komisiou“


K tomu je nutné dodržať štandardnú štruktúru „Registračného listu výkonu“:

  • Kód výkonu
    1. vyjadrený päťmiestnym číslom
  • Názov výkonu
    1. stručný, ktorý ho dostatočne charakterizuje
  • Popis výkonu
    1. podrobný popis výkonu (ak je potrebný)
  • Čas trvania výkonu
    1. vyjadrený v minútach práce lekára / prípadne ZSP
  • Bodová hodnota výkonu
    1. vyjadrená v bodoch (napr. podľa kalkulačného vzorca)
  • Kategória úhrady výkonu
    1. plne hradený, hradený za určitých podmienok (napr. pri určitej diagnóze), nehradený vôbec
  • Extra materiál / liečivo
    1. ak je odôvodnene spotrebovaný a nie je súčasťou bodovej hodnoty výkonu
  • Obmedzenie výkonu vzdelaním
    1. ak ho môže vykonať len niektorý poskytovateľ (napr. vlastník špeciálneho certifikátu, špeciálnej licencie a pod.)
  • Obmedzenie výkonu frekvenciou
    1. ak ho možno opakovane vykonať až s odstupom určeného času
  • Autorská odbornosť výkonu
    1. ktorá odborová komisia výkon navrhla a odborne ho garantuje
  • Poznámka
    1. prípadné poznámky k párovosti orgánu a jeho vykazovaniu, k explicitnej nemožnosti kombinácie s iným výkonom, a pod.

Prílohou Registračného listu k bodu 5. je tzv. „Kalkulačný list“ (obsahuje definíciu materiálových, priestorových, prístrojových, vzdelanostných, energetických a iných nákladov, potrebných k použitiu kalkulačného vzorca pre výpočet ceny výkonu, vyjadreného v bodoch).
Poznámka k hodnote bodu:
Pri základnej (prvotnej) kalkulácii je 1 bod = 1 Sk. Reálnu hodnotu bodu navrhujú poisťovne vychádzajúc z celkového objemu ročného poistného. Návrh na cenu bodu je súčasťou vzorových zmlúv a predmetom rokovania so zdravotnou komisiou SLK. V prípade nedohody je nutné situáciu riešiť tzv. dohodovacím konaním, pre ktoré je potrebné schváliť legislatívny rámec (v zákone o poisťovníctve).

Zoznam výkonov: ako súčasť (príloha) Zákona o zdravotnej starostlivosti by mal obsahovať:

A) Textovú časť, ktorá obsahuje: vysvetlenie základných pojmov použitých v zozname (zdravotný výkon, autorská odbornosť, kód výkonu, názov výkonu, popis výkonu, obmedzenie miestom alebo frekvenciou, čas výkonu, bodová hodnota výkonu a pod.), všeobecné pravidlá pre vykazovanie výkonov (limitácie kombinácií výkonov, návštev a administratívnych úkonov, a pod.), pravidlá vykazovania klinických a SVaLZ výkonov, zásady pre vykazovanie ošetrovacích dni a operačných výkonov (formou „skladačky“), pravidlá pre úhradu iných, nepriamych nákladov – réžie (spotreba materiálu, energie, služby, osobné náklady, dane, ostatné náklady, odpisy, vnútropodnikové náklady, doprava a pod.).
B) Zoznam zdravotných výkonov, obsahujúci výkony zoradené podľa medicínskych odborov.
C) Zoznam medicínskych odborov (kódov), v ktorom je pre každý medicínsky odbor priradený zoznam kódov výkonov, ktoré je možné (na základe potrebného vzdelania a technického vybavenia) vykazovať zdravotným poisťovniam. Zároveň zoznam slúži ako základ pre definovanie rozsahu a objemu výkonov pri uzatváraní zmluvy medzi PZS a ZP.
Pre bezproblémovú aplikáciu zoznamu výkonov do praxe je nevyhnutné upraviť niekoľko dnes platných legislatívnych noriem:

• Zákon č. 576 (pripomienky zaslané na MZ počas pripomienkovania – neboli akceptované)
Pripomienka č. 2 k §3
§ 3 miesto nadpisu „Katalóg zdravotných výkonov“ dať nadpis: „Zoznam zdravotných výkonov
Dôvod: Dnes sa používa ZOZNAM a ten tvorí základ pre jeho komplexné doplnenie (na ZoV-K) Spomínaný katalóg výkonov bol zrušený novou vládou (3 mesiace po jeho schválení predchádzajúcou vládou, ktorá ho schválila napriek protestu všetkých komôr, zdravotných poisťovní a ASL SAR, ANS SR, SLUS.
Poznámka: Vzhľadom k úzkej väzbe obsahu § 3 na pripravovaný kompletný Zoznam výkonov (ZoV-K) je nižšie uvedený text §3 napísaný tak, ako by mal byť schválený:

§ 3 Zoznam zdravotných výkonov
(1) Zoznam zdravotných výkonov (ďalej len zoznam) je súhrn zdravotných výkonov, s určením ich obsahu, materiálnych a personálnych podmienok k ich vykonaniu, frekventnosti, indikačných obmedzení a výšky úhrady za výkon na základe verejného zdravotného poistenia.
(2) Ministerstvo zdravotníctva zriaďuje Komisiu pre zdravotné výkony (ďalej len komisia) ako svoj poradný orgán, určený k odbornému posudzovaniu problematiky zdravotných výkonov. Komisia má 6 stálych členov – troch na návrh SLK, ASL SR a ANS SR, troch na návrh ÚDZS, štátnych a neštátnych poisťovní.
(3) Do zoznamu sa na návrh komisie zaradia tie výkony, ktoré vedú k
a) záchrane života,
b) vyliečeniu choroby,
c) zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií,
d) zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia,
e) účinnej prevencii,
f) včasnému zisteniu choroby,
g) zmierneniu prejavov choroby.
(4) Každý zdravotný výkon je do zoznamu zaradený na základe registračného listu výkonu, vypracovaného príslušnou odborovou komisiou (tvorenou zástupcami odborných spoločností SLS a odborných sekcii SLK a ASL SR) a schváleného komisiou. Predseda príslušnej odborovej komisie je vždy prizývaným členom Komisie pre zoznam výkonov.
(5) Do Zoznamu zdravotných výkonov sa zaradia aj zdravotné výkony potrebné na poskytovanie zdravotnej starostlivosti v osobitných prípadoch (§ 26 až 40).
(6) Kritériami pri zaraďovaní zdravotných výkonov do zoznamu sú:
a) účinnosť zdravotného výkonu v rámci prevencie, diagnostiky alebo liečby danej choroby,
b) prínos zdravotného výkonu v rámci prevencie, diagnostiky alebo liečby danej choroby pri znižovaní chorobnosti a úmrtnosti,
c) zlepšenie prevencie, diagnostiky alebo liečby danej choroby pri porovnaní s existujúcimi možnosťami prevencie, diagnostiky alebo liečby.
(7) Zo zoznamu zdravotných výkonov možno na návrh komisie vyradiť tie zdravotné výkony, ktoré z hľadiska prevencie, diagnostiky alebo liečby danej choroby
a) nedosahujú uspokojivé liečebné a diagnostické výsledky alebo
b) existujú účinnejšie zdravotné výkony obsiahnuté v zozname zdravotných výkonov.
(8) Činnosť Komisie pre zdravotné výkony a odborových komisií upraví štatút, ktorý vydá ministerstvo zdravotníctva.
(9) Zoznam zdravotných výkonov vydáva vláda SR nariadením ako prílohu zákona ...

• Vyhlášku o minimálnom technickom vybavení pracovísk PZS – ktorá je deficitná preto, lebo jej súčasné znenie nereflektuje technický vývoj v mnohých medicínskych odboroch. Jej úprava je dôležitá preto, aby minimálna technická výbava pracovísk korešpondovala s obsahom výkonov (uvedených v zozname výkonov) viažucich sa na nevyhnutné prístrojové vybavenie.

• Vyhlášku o ďalšom vzdelávaní zdravotníckych pracovníkov – ktorá v súčasnej podobe (aj napriek opakovaným pripomienkam) nedostatočne definuje hlavne certifikované odbory medicíny. Ich presné definovanie je nevyhnuté, aby bolo možné zaviesť do praxe plánovanú súčasť zoznamu výkonov – tzv. Zoznam medicínskych odborov (ZMO) ktorý viaže konkrétne kódy výkonov na konkrétne kódy medicínskych odborov s potrebným vzdelaním – atestačným alebo certifikačným.

Doplňujúce poznámky k textu:
SNOLAMED (Systematická nomenklatúra v laboratórnej medicíne a v ostatných odboroch Spoločných vyšetrovacích a liečebných zložiek) bol v minulosti vytvorený slovenskými autormi a pokrýva hlavne oblasť laboratórnych výkonov. Hlavným cieľom autorov bolo vypracovať spôsob spracovania údajov o sortimente zdravotníckych výkonov SVaLZ, ktorý by slúžil na výpočet reálnej ceny výkonu a zároveň slúžil ako Národný register zdravotníckych výkonov SVaLZ.
DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information) je úrad poverený Spolkovým ministerstvom zdravotníctva a sociálnych vecí vydávaním zoznamu výkonov. Zoznam OPS-301 (Operationenschlüssel nach § 301, verzia 2.1) sa používa v nemeckých nemocniciach na kódovanie chirurgických výkonov (spočiatku iba na chirurgické výkony, od roku 2002 aj na všeobecné kódovanie výkonov) s dôvodu zavádzania systému DRG.

Záverečné konštatovanie: Nový komplexný moderný zoznam výkonov (ZoV-K) môže vznikať len postupne, na základe dnes existujúceho korigovaného základného zoznamu výkonov – ZoV-Z, a nie na základe súčasného zoznamu výkonov (ZoV-S) schváleného na MZ SR v apríli 2005. Kompletný zoznam (ZoV-K) može vzniknúť v spolupráci SLK, SLS, ASL SR a poisťovní aj bez spoluúčasti MZSR. Schválenie potrebných chýbajúcich legislatívnych noriem, ale hlavne aplikácia zoznamu v praxi (hlavne v položke „reálnych platieb za výkon“) je možná až vtedy, ak bude MZ SR aktívnym spolutvorcom predpisu, ak sa s ním stotožní a po príslušnom legislatívnom procese schváli ako vyhlášku (prílohu zákona). Iný postup v práci na zozname a hlavne na jeho realizácii v praxi nie je možný.

Piešťany, november 2007 spracoval: MUDr. Jozef Beňačka, PhD.