Zásady vzdelávania v USG diagnostike

Vzdelávanie v ultrazvukovej diagnostike
(Základy, princípy a štandardy - podklady pre guidelines)

Rýchly rozvoj využívania ultrazvukovej diagnostiky v posledných desaťročiach priniesol potrebu stanovenia princípov primeraného vzdelávania. Preto vznikla v roku 1996 pod dohľadom WHO pracovná skupina, vedená profesorom B. B. Goldbergom, vedúcim hlavného vzdelávacieho ultrazvukového pracoviska v USA (Jefferson Ultrasound Research and Education Institute, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania, USA). To je zároveň aj jediným centrom na svete, oficiálne spolupracujúcim s WHO v oblasti základného a ďalšieho vzdelávania v ultrazvukovej diagnostike. Výsledkom práce skupiny je text “Training in Diagnostic Ultrasound: Essential, Principles and Standards”, ktorého základné princípy prezentoval profesor Goldberg osobne na 10. Európskom ultrazvukovom kongrese Euroson 98 v Tours vo Francúzsku. Text bol zverejnený v oficiálnom časopise Francúzskej ultrazvukovej spoločnosti SFAUMB (JEMU, vol. 19, marec 1998, No 2-3, s. 71-74, ktorý bol vydaný ako zborník vyžiadaných prednášok kongresu EFSUMB). Pevne verím, že doslovný preklad textu podporí niekoľkoročné snahy Slovenskej spoločnosti pre ultrazvuk v medicíne (SSUM), prezentované v zdravotníckej tlači a v Bulletinoch konferencií SSUM, ktorých cieľom je systematické, premyslené a komplexné riešenie uvedenej problematiky, dosiahnuté spoluprácou všetkých zainteresovaných. Pre plné pochopenie našich snáh odporúčam porovnať nami prezentované (a nie vždy akceptované) návrhy s navrhovanými princípmi a riešeniami v uvedenom texte.

MUDr. Jozef Beňačka

Vzdelávacie centrá a ich zabezpečenie

Kvalitné, efektívne vzdelávanie s prijateľnými nákladmi je všeobecne potrebné pre lekárov a iných zdravotníckych profesionálov, vykonávajúcich ultrazvukovú diagnostiku. Rýchle rozširovanie ultrazvukových prístrojov najrôznejších technických kvalít, často bez lokálnych obmedzení pri ich kupovaní a používaní, robí potrebu vzdelávania ešte viac aktuálnou.

Potreby a priority

Potreby vzdelávania sú iné v rozvinutých a iné v rozvojových krajinách. Aj keď obe potrebujú dostatočne vzdelaných odborníkov, možnosti pre zabezpečenie ich vzdelávania sú veľmi rozdielne. Vo viacerých rozvinutých krajinách vytvorili národné ultrazvukové spoločnosti v spolupráci s vládnymi organizáciami štandardy alebo doporučenia pre vzdelávanie, v niektorých krajinách aj pre certifikáciu. V týchto krajinách, uvedomujúc si potrebu vysokého štandardu ultrazvukovej praxe, to viedlo k oficiálnemu uznaniu vzdelávacích inštitúcií, ako aj procesu certifikácie. I tak však aj v rozvinutých krajinách znepokojuje nevhodné a neprimerané využívanie ultrazvukovej diagnostiky, ako aj získavanie ultrazvukových prístrojov užívateľmi s nedostatočným vzdelaním. V rozvojových krajinách je nedostatok primerane vzdelaných lekárov. To vedie k skutočnosti, že vykonávanie vyšetrení lekármi s nedostatočným vzdelaním zvyšuje možnosť nesprávnych diagnóz s následnou nekompletnou alebo nevhodnou liečbou. Okrem toho v rozvojových krajinách chýba vládna kontrola a organizačné predpisy.
Táto správa určuje princípy pre primerané vzdelávanie v ultrazvukovej diagnostike pre obe úrovne: bazálnu aj pokročilú. Okrem toho požiadavky pre vhodnú organizáciu vzdelávacích programov, podporu inštruktorov a infraštruktúru, vrátane vzdelávacích centier a výukového materiálu.

Vzdelávanie inštruktorov

Vzdelanie inštruktorov ultrazvukovej diagnostiky je základným prvkom, ktorý ovplyvňuje každú stratégiu implementácie uvedených odporúčaní v praxi. Efektívne vzdelávanie totiž vyžaduje nielen hlboké vedomosti vlastnej problematiky, ale aj vysokú úroveň záujmu o vzdelávanie iných a ochotu venovať čas a námahu k dosiahnutiu dokonalosti. Dobrý inštruktor musí do hĺbky chápať všetky aspekty užívania ultrazvukovej diagnostiky a zároveň musí dosahovať profesionálnu kvalifikáciu na úrovni nie menšej, ako vyžaduje od svojich študentov (ideálne - mala by byť vyššia ako je vyžadovaná od študentov). Ideálny ultrazvukový inštruktor je skúsený lekár, aktívne vykonávajúci klinické ultrazvukové vyšetrenia v tej špecializácii, ktorú vyučuje. Samozrejme, kurzy základov ultrazvukovej náuky a ovládania prístrojov môžu byť vedené aj vedcom alebo technikom s potrebnými znalosťami z ultrazvuku. Pre vzdelávanie na bazálnej úrovni je potrebná skúsenosť inštruktorov vo všetkých aspektoch základných aplikácií ultrazvuku, vzdelávanie pokročilých vyžaduje inštruktorov s vysokou kvalifikáciu v bazálnej ultrazvukovej diagnostike alebo skúsenosti v špeciálnych aplikáciách. Doplnkom hlbokých vedomostí a klinickej skúsenosti musí byť aj schopnosť inštruktora pochopiť techniku a metodológiu výučby. Tá môže byť výsledkom špeciálneho vzdelávania inštruktorov, uznať možno aj dostatočné skúsenosti vo vzdelávaní v ultrazvuku. Takže špeciálny certifikát pre vzdelávanie nie je nevyhnutný, v niektorých krajinách však môže byť pomocou.
Odporúčania štátnych, regionálnych a národných organizácií by pri plánovaní kurzov a vzdelávania mali brať inštruktori ultrazvuku do úvahy. Táto správa podáva len náčrt informácií, ktoré by mali byť zahrnuté do vzdelávacích programov rôznej úrovne. Samozrejme, môžu byť aj modifikácie vo vzťahu k regionálnym variáciám prevalencie chorôb, ako aj k iným faktorom.

Materiál a technika

Ultrazvukoví inštruktori by mali používať pri vzdelávaní všetky učebné pomôcky a technológie. Pokiaľ je možné, konvenčné vzdelávacie lekcie by mali byť doplnené štúdiom učebníc, publikovaných vyšetrovacích protokolov a odborných článkov. Doplnkom vyučovania môžu byť videozáznamy, CD ROM, ako aj interaktívne médiá. Pre získavanie praxe by mohli byť v budúcnosti pomocou aj interaktívne ultrazvukové simulátory. Inštruktáže o technike vyšetrovania, ako aj vlastné široké skúsenosti pri vyšetrovaní pod dohľadom sú tiež dôležitou súčasťou vzdelávania. Dostatočné praktické skúseností s vyšetrovaním pacientov môže študent získať aj vo vzdelávacej perióde mimo hlavného vzdelávacieho miesta, pritom dostupnosť týchto špecifických typov klinických skúseností je rozdielna z miesta na miesto. Zahraničná prax môže byť tiež pomocou, ak je dostupná. Pri ideálnych okolnostiach by mohla byť výučba vykonávaná nielen inštruktormi, trvalo viazanými na konkrétne tréningové centrá, ale aj inými pozvanými prednášajúcimi, prinášajúcimi do výučby rozdielne pohľady. Samozrejme, rozhodujúce sú finančné náklady. Prijateľnou náhradou by mohli byť videozáznamy a CD ROM záznamy z rôznych zdrojov. V budúcnosti by mohli byť možnosťou pre vzdelávanie na diaľku satelitné prenosy. Elektronické vzdelávanie sa stáva stále viac dostupné a mohlo by byť významnou náhradou vzdelávacích programov, viazaných na jedného inštruktora.

Vyhodnocovanie

Ako najvhodnejšie sa odporúča preskúšanie pred absolvovaním aj po absolvovaní vzdelávania (písomne aj prakticky). Ak je to možné, skúšku by mal vykonať expert, ktorý nie je súčasťou učiteľského zboru, aby bolo možné nestranne hodnotiť učiteľov aj študentov. Takéto skúšky by však nemali nahrádzať priebežné skúšanie (overovanie vedomostí) učiteľom, ktoré poskytuje učiteľovi spätnú informáciu o efektívnosti vzdelávania a o študentových schopnostiach prijímať a používať poznatky, získané vo vzdelávacom programe.

Programy pre vzdelávanie učiteľov

Žiadúci je vývoj a implementácia intenzívnych vzdelávacích programov určených pre ultrazvukových inštruktorov, v niektorých krajinách je už viac rokov v praxi (napr. v Nemecku). Modely takýchto programov vypracoval Jefferson Ultrasound Research and Education Institute (Jefferson University Philadelphia, USA), t. č. jediné centrum pre ďalšie vzdelávanie v ultrazvukovej diagnostike, oficiálne spolupracujúce s WHO. Účastníci vzdelávania na základe týchto programov získajú nielen najnovšie poznatky v oblasti ultrazvukovej diagnostiky, ale aj inštrukcie o metódach a technikách vzdelávania. Podobné programy by mali byť vyvíjané aj v iných veľkých vzdelávacích centrách na svete.

Licencie a certifikácie

Za udeľovanie licencií a certifikácií sú zodpovedné lokálne národné alebo regionálne vládne inštitúcie, odborné spoločnosti alebo iné uznávané organizácie. Predpisy pre udeľovanie licencií a certifikátov sú v jednotlivých krajinách rozdielne. V zásade však platí, že systém pre certifikácie pomáha rastu úrovne ultrazvukovej praxe.

Ďalšie vzdelávanie

Nezávisle od základnej úrovne získaného vzdelania by sa mali všetci inštruktori, ako aj lekári vykonávajúci ultrazvukové vyšetrenia ďalej vzdelávať účasťou na “refresh” kurzoch a konferenciách, ponúkajúcich najnovšie poznatky v technológií a ultrazvukovej praxi. Ďalšie vzdelávanie je dôležité hlavne pre tých, ktorí si rozširujú svoje znalosti o nové oblasti ultrazvukového vyšetrovania. Vhodná je aj periodická recertifikácia.

Vzdelávacie centrá

Hlavne v tých krajinách, kde je veľká potreba kvalifikovaných lekárov aj inštruktorov, je vhodné zriadiť regionálne a národné vzdelávacie centrá, či už nezávisle alebo v spojení s vybudovanými vzdelávacími inštitúciami (napr. univerzitami alebo univerzitnými nemocnicami).

Regionálne (internacionálne) centrá

Regionálne centrá by mali byť zriadené v spolupráci všetkých krajín v regióne, a najmä za asistencie medzinárodných profesionálnych organizácií. Základné úlohy regionálnych centier by mali byť:
získavanie a šírenie informácií, týkajúcich sa všetkých aspektov ultrazvuku, včítane nových techník a vývoja nových prístrojov,
vývoj vzdelávacích programov pre lekárov, využívajúcich ultrazvukové vyšetrenia v primárnej starostlivosti o pacientov,
vzdelávanie ultrazvukových inštruktorov, podpora kvality vzdelávania v národných vzdelávacích centrách v regióne, stanovenie a presadzovanie štandárd pre kvalifikačné skúšky (v niektorých regiónoch by malo byť zodpovedné za overovanie vedomostí regionálne centrum, ktoré by malo byť akceptované každou krajinou v regióne).

Národné centrá

Národné centrá by mali byť uznané relevantnými národnými autoritami a odbornými organizáciami a mali by mať právo vykonávať skúšky a vydávať diplomy alebo certifikáty po úspešnom ukončení uznaného kurzu alebo štúdia. Je to veľmi žiadúce z toho dôvodu, aby boli do procesu ohodnocovania zahrnutí aj dobre vzdelaní experti z iných inštitúcií a profesionálnych spoločnosti.
Národné centrá by mali zabezpečovať vybavenie pre praktickú výučbu a knižnicu tlačív a audiovizuálneho materiálu. Národné centrá by mali zaisťovať, aby vo výučbe dostali patričnú pozornosť aj lokálne dôležité ochorenia.
Regionálne aj národné centrá môžu byť dôležité pri zdokonaľovaní ultrazvukových štandárd. Okrem toho môžu poskytovať iným krajinám informácie, získavané podporovaním výskumu lokálnych problémov zdravia.
 
Prístrojové vybavenie

Vzdelávacie centrá by mali mať adekvátne prístrojové vybavenie a mali by byť zodpovedné za implementáciu vzdelávacích programov.
Pre 1. stupeň vzdelávania je potrebný obyčajný (viacúčelový) prístroj. Pre vzdelávanie určené pre pokročilých je potrebný prístroj a sondy, ktoré sú primerané vzdelávaným subjektom. Prístroj by mal byť zo súčasnej generácie prístrojov, distribuovaných v regióne počas posledných 3-5 rokov.
Mali by byť dostupné aj rôzne záznamové zariadenia, rutinne používané počas vzdelávania (videorekordéry, zariadenia pre kopírovanie a tlač, obrazová digitálna archivácia).
Prístroje, určené pre vzdelávanie, by mali byť dobre udržiavané a podrobované pravidelným kontrolám kvality. Ak je to možné, prístroje určené pre vzdelávanie by mali byť rovnakého typu ako prístroje, ktoré budú študenti používať po získaní vzdelania.
  
Vybavenie pre vzdelávanie

Pre testovanie priestorového a kontrastného rozlíšenia sú vhodné fantómy, napodobňujúce tkanivo. Rovnako sú vhodné aj fantómy (makety, figuríny) pre vykonávanie praktického vyšetrovania a pre ultrazvukom vedené punkcie. Vhodné je aj používanie videopások a diapozitívov.
   
Dostupnosť pacientov

Vzdelávacie centrá by mali mať prístup k pacientom, reprezentujúcim najrôznejšie zdravotné stavy, potrebné pre rozsah vzdelávania.

Požiadavky na priestory a prístroje

Priestory, určené na vzdelávanie a praktické vyšetrovanie, by mali byť dôsledne prispôsobené počtu poslucháčov (študentov). Vhodný je jeden prístroj na 5 poslucháčov, nemalo by ich byť viac ako desať. Súčasťou by mali byť učebne a pre všetkých dostatok miesta na štúdium.

Závery a odporúčania

Primerané vzdelanie užívateľov diagnostického ultrazvuku je nepostrádateľné pre zdokonaľovanie a racionálne využívanie ultrazvuku v medicínskej praxi. Užívanie ultrazvuku jedincami s nedostatočnými znalosťami a skúsenosťami zvyšuje pravdepodobnosť nepotrebných vyšetrení a chybných diagnóz, čo spôsobuje ďalšie finančné náklady v zdravotnej starostlivosti.
Získanie prístroja a jeho používanie by malo byť obmedzované len na tých, ktorí úspešne ukončia primeraný vzdelávací program alebo úspešne absolvujú kvalifikačnú skúšku. Skupina podporuje závery vedeckej skupiny WHO, týkajúce sa budúcnosti nových zobrazovacích technológií v rozvíjajúcich sa krajinách, že: “zakúpenie prístroja bez zabezpečenia dostatočného vzdelávania pre obsluhujúci personál je v protiklade s praxou správnej zdravotnej starostlivosti a ťažko môže byť efektívne vzhľadom k nákladom”.
Pracovná skupina dôrazne odporúča, aby boli učebné osnovy vypracované samostatne pre základné, pokročilé a špecializované vzdelávanie lekárov a iných profesionálov v zdravotnej starostlivosti, využívajúcich ultrazvuk.
WHO, medzinárodné vládne aj nevládne organizácie a odborné asociácie by sa mali aktívne zúčastňovať na vývoji vzdelávacích programov pre diagnostický ultrazvuk. Tie by sa mali zároveň týkať stanovenia vzdelávacích štandárd, organizovania a vykonávania vzdelávacích kurzov (s certifikáciou ich účastníkov) a programov pre ďalšie vzdelávanie.
Pretože sa diagnostická ultrazvuková technológia rýchlo vyvíja, dôležitá je pravidelná údržba, obnovovanie alebo náhrada ultrazvukových prístrojov, a to hlavne v inštitúciách, poskytujúcich vzdelávanie.
Vybavenosť, vzdelávanie a ultrazvuková prax majú byť orientované na miestne problémy zdravotnej starostlivosti. Mali by mať pozitívny efekt na kvalitu zdravotnej starostlivosti v každej krajine.

J.E.M.U., 1998, 19, No 2/3, 75-80
Piešťany, apríl 1998 preložil MUDr. Jozef Beňačka
(materiál bol zaslaný na: MZ SR, SLK, SLS, SPAM a poisťovne)