DUPLEXNÁ SONOGRAFIA EXTRAKRANIÁLNYCH TEPIEN – štandard vyšetrenia

A. Definícia
Duplexná sonografia extrakraniálnych tepien je ultrazvuková vyšetrovacia metóda, ktorá je súčasťou neurosonologickej funkčnej odbornosti a je certifikovanou činnosťou. Jedná sa o vyšetrenie ciev pomocou kombinácie dvojrozmerného zobrazenia v škále šedi s meraním rýchlostí prietoku krvi v spektrálnom dopplerovskom režime, prípadne s farebným (CFM) zobrazením prietoku vo farebnom alebo energetickom mode. Vyšetrenie umožňuje posúdenie anatomických pomerov, morfologickej štruktúry a hemodynamiky všetkých magistrálnych krčných tepien so vzťahom k cievnemu zásobeniu mozgu.

Časť I: Všeobecné podmienky

Sú uvedené vo všeobecných odporúčaniach.

Časť II: Technické a personálne podmienky

A. Technické podmienky
Duplexné ultrazvukové vyšetrenie extrakraniálnych tepien je možné uskutočňovať len na prístroji, vybavenom pre režimy dvojrozmerného zobrazenia tkanív v škále šedi (B-obraz, 2D- alebo B-mode) a spektrálneho dopplerovského merania prietoku (PW-Doppler alebo D-mode), prípadne aj so zobrazením toku vo farebnom mode (CFM alebo C-mode) a v energetickom mode (Power-Doppler, PCA alebo E-mode), s vhodnými ultrazvukovými sondami a softwarovým vybavením k vyhodnoteniu záznamu.

Duplexný ultrazvukový prístroj pre vyšetrenie extrakraniálnych ciev
Prístroj musí byť vybavený zariadením pre vysielanie, príjem a analýzu ultrazvukového vlnenia, minimálne v režimoch pre 2D zobrazenie (B-mode) a spektrálny dopplerovský záznam (D-mode), ktoré tvoria základnú súčasť duplexného vyšetrenia ciev.

Požadované vlastnosti:

Zobrazovacia frekvencia základnej sondy (najčastejšie lineárna) je 5.0 MHz a vyššia (optimum 7.5 – 10.0 MHz),
použitie dopplerovských nosných frekvencí 3.0 MHz a vyšších,
možnosť stanovenia veľkosti vzorkovacieho objemu a jeho umiestenia do oblasti záujmu,
možnosť merania dopplerovského uhla k smeru prietoku krvi v tepne,
záznam dopplerovského signálu formou spektrálnej krivky s grafickým aj zvukovým výstupom, prípadně i formou farebného zobrazenia toku vo farebnom alebo energetickom mode,
fakultatívnou súčasťou prístroja je ceruzková sonda pre periorbitálne dopplerovské vyšetrenie, pracujúca v kontinuálnom (CW) dopplerovskom režime, s nosnou frekvenciou 4.0 MHz alebo vyššou, prípadne aj sektorová duplexná sonda ze zobrazovacou frekvenciou 3.0 MHz – 5.0 MHz pre vyšetrenie odstupových segmentov vetiev aortálneho oblúka.

B. Personálne vybavenie

Vyšetrenie uskutočňuje lekár, ktorý je jediným oprávneným nositeľom výkonu. Podmienkou k uskutočňovaniu vyšetrenia by malo byť získanie licencie pre neurosonológiu, najlepšie formou štátom uznaného certifikátu. V prechodnom období do schválenia funkčnej licencie je podmienkou uskutočňovania vyšetrenia len absolvovanie školení na školiacich pracoviskách.

Predpoklady

Predpokladom k získaniu funkčnej špecializácie je atestácia z odboru neurológia, radiológia, vnútorné lekárstvo, alebo zaradenie do atestačnej prípravy z angiológie, cievnej chirurgie, kardiológie alebo neurochirurgie, prípadne splnenie podmienok pre udelenie licencie z týchto odborov.

Školenie a prax

Základný kurz duplexnej sonografie extrakraniálnych tepien v trvaní minimálne 2 týždňov na školiacom pracovisku. Podmienkou pre samostatné uskutočňovanie tohto vyšetrenia je absolvovanie certifikačnej skúšky s doložením minimálne 100 vyšetrení, z ktorých minimálne 25 musí byť korelovaných s inou vyšetrovacou metódou (AG, MRA, CTA), a to do 1 roku od absolvovania kurzu. V priebehu prvých 5 rokov je potrebné doložiť najmenej 300 samostatných vyšetrení ročne, a koreláciu sonografických nálezov s referenčnými metodikami (angiografie, CTA, MRA) aspoň v 25 prípadoch.

Zaistenie kvality

K zachovaniu skúseností vyšetrujúceho v uskutočňovaní a interpretácii vyšetrení je potrebný dostatočný počet vyšetrení a priebežná kontrola referenčnými metódami. Doporučený počet ultrazvukových vyšetrení extrakraniálnych tepien s archiváciou nálezov je aspoň 300 ročne s koreláciou 15 vyšetrení ročne s referenčnými metódami. Potrebné je trvalé vzdelávanie a výmena informácií s ostatnými neurosonologickými pracoviskami. Neurosonologická komisia SSUM plánuje garantovať program priebežného vzdelávania formou odborných seminárov a písomných publikácií i výmenu informácií prostredníctvom vedenia databázy neurosonologických pracovísk.

Časť III: Postup pri vyšetrení

Odporúčanou polohou je poloha pacienta na chrbáte, s uvoľneným krkom (nie je potrebné pacienta vyzliekať do pol pása), vyšetrujúci sedí za hlavou pacienta, UZV prístroj má po pravej alebo ľavej ruke. Počas vyšetrovania môže byť hlava pacienta (podľa zvyklostí vyšetrujúceho) polohovaná mierne do strán. Vyšetrenie začíname longitudinálnym zobrazením karotídy z laterálneho prístupu. Kontinuálne zobrazujeme celý dostupný extrakraniálny priebeh najprv karotických, potom vertebrálnych artérií. Obligátne je zobrazenie karotických bifurkácií a intervertebrálneho priebehu (V2) vertebrálnych artérií. Longitudinálne vyšetrenie dopĺňame priečnym vyšetrením, predovšetkým v oblasti karotickej bifurkácie. V prípade klinickej potreby sa snažíme zobraziť aj odstupové úseky krčných tepien z aorty, truncus brachiocephalicus, subklaviálne artérie a atlasovú kľučku vertebrálnych artérií. Využívame všetky dostupné spôsoby zobrazenia, najmä B-mode a Doppler, podľa potreby CFM a Power-mode.

Štandardný postup vyšetrenia:
Cieľom duplexného sonografického vyšetrenia extrakraniálnych tepien je zhodnotenie anatomického a štrukturálneho stavu všetkých magistrálnych krčných tepien a analýza hemodynamických pomerov so zreteľom na cievne zásobenie mozgu. K tomuto účelu je nevyhnutné správne technické uskutočnenie a dodržanie štandardného postupu vyšetrenia.

a. Technické uskutočnenie:
V priebehu ultrazvukového vyšetrenia krčných tepien je potrebné získať kvalitné dvojrozmerné zobrazenie všetkých vyšetrovaných ciev v škále šedi, spektrálne prietokové krivky z každej tepny, prípadne aj farebné zobrazenie prietoku. Ultrazvuková expozícia pacienta má byť obmedzená na nevyhnutné minimum.

Dvojrozmerné zobrazenie v škále šedi:
Toto základné zobrazenie sa uskutočňuje k posúdeniu anatomických a štrukturálnych pomerov na všetkých vyšetrovaných cievach, v celom ich insonovateľnom priebehu. Používa sa pozdĺžna (longitudinálna) aj priečna (transverzálna) rovina zobrazenia. Meria sa priemer ciev, hrúbka intimomediálneho komplexu, posudzuje sa morfológia cievnej steny. Popisujú sa všetky patologické zmeny, ich veľkosť a lokalizácia, predovšetkým aterosklerotické pláty (vrátane ich echogenity, štruktúry, povrchu a komunikácie s lumenom). Hodnotí sa zúženie ciev v priemere, ev. v ploche.
Zobrazenie prietoku vo farebnom alebo energetickom mode:
Tento režim využíva možnosť superpozície farebne kódovaného obrazu prietoku cievou do dvojrozmerného zobrazenia, buď v závislosti na rýchlosti a smere prietoku, alebo na kinetickej energii pohybujúcich sa častíc. Umožňuje ľahšiu identifikáciu priebehu ciev, vyšetrení tokového kanálu a charakteru prúdenia.
Meranie prietoku spektrálnym dopplerovským vyšetrením:
V priebehu všetkých vyšetrovaných tepien sa uskutočňuje záznam spektrálnej prietokovej krivky v pulznom dopplerovskom režime (PW Doppler) pomocou vzorkovacieho objemu umiestneného do lumenu. Pre meranie rýchlostí je nezvyhnutná uhlová korekcia. Uhol medzi smerom prietoku krvy v tepne a ultrazvukovým zväzkom má byť nižší než 60 – 70 stupňov. Posudzuje sa charakter prúdenia (laminárny alebo turbulentný), prietokové rýchlosti (PSV, EDV, V mean), indexy pulzatility (PI) a rezistence (RI), prietokové spektrum, ev. ďaľšie hemodynamické parametre.
Periorbitálne dopplerovské vyšetrenie:
Jedná sa o záznam spektrálnej prietokovej krivky v kontinuálnom (CW) alebo pulznom (PW) dopplerovskom režime, snímaný z periférnych vetiev oftalmickej tepny, najmä v prípade patologických nálezov v karotickej oblasti. Umožňuje posúdenie kolaterálnych prietokov medzi povodím vnútornej a vonkajšej karotídy.

Schéma postupu:
Obe spoločné karotídy (ACC) majú byť vyšetrené v celom priebehu od supraklavikulárneho ohybu až po bifurkácu, šírka intimomedie (IMT) sa meria najčastejšie 1-2 cm pred bifurkáciou. Obe vnútorné karotídy (ACI) majú byť vyšetrené od odstupu, so zvláštnym zreteľom na úsek bezprostredne za bifurkáciou, až po ohyb pod mandibulou. Využíva sa pozdĺžna i priečna rovina zobrazenia. Vonkajšie karotídy (ACE) sú vyšetrované v oblasti ich odstupov. Obe vertebrálne tepny (AV) majú byť zobrazené minimálne v prevertebrálním (V1) a/alebo intervertebrálnom (V2) úseku. Optimálnou variantou je úspešná insonácia odstupov (V0) týchto tepien. Oblasť atlasovej kľučky (V3) je možné vyšetrovať v prípade podozrenia na patologické zmeny v tejto lokalizácii. Vyšetreny majú byť i obe podkľúčkové tepny (subklavie). V prípade zistených hemodynamických zmien na ktorejkoľvek tepne musí byť uskutočnený záznam spektrálnej krivky z patologického segmentu (najčastejšie stenózy) a z oblasti proximálne i distálne od nej.

Komplementárne postupy:
Dopplerovské vyšetrenie prietoku z periférnych vetiev oftalmickej tepny sa môže uskutočniť aj pomocou ceruzkové kontinuálnej (CW) dopplerovskej sondy, alebo s využitím pulzného dopplerovského režimu a základnej duplexnej (lineárnej) sondy. V priebehu záznamu sa uskutočňujú kompresívne testy na vetvách vonkajšej karotídy (a. temporalis superficialis pred tragom). V prípade patologických nálezov v karotickom povodí, najmä suspektnej hemodynamicky významnej stenózy vnútornej karotídy, by mal byť tento postup obligatórnou súčasťou duplexnej sonografie extrakraniálnych tepien. Doplnkove je možné vyšetrovať tiež odstupy tepenných kmeňov z aortálneho oblúka, odporúčame využitie sektorovej sondy s nižšou nosnou frekvenciou (3,0 – 5,0 MHz).

b. Zápis do protokolu:
Výstupom vyšetrenia musí byť protokol, ktorý je pre dané pracovisko typizovaný a obsahuje identifikačné údaje o pracovisku, o použitom prístroji, dátum a meno vyšetrujúceho, osobné dáta pacienta, indikačné dôvody vyšetrenia, záznam numerických hodnôt merania (prietokové rýchlosti, základné indexy, ev. priemer cievy, šírku intimomedie, šírku plátu, percento stenózy v priemere i priereze) z každej insonovanej tepny a slovný popis nálezu zo všetkých použitých režimov vyšetrenia so záverečným zhodnotením. Obrazový záznam by mal byť archivovaný v prípade patologických nálezov. Vždy sú dokumentované dôvody nekompletného vyšetrenia.

Časť IV. Indikácie vyšetrenia

Základným dôvodom pre indikáciu ultrazvukového vyšetrenia extrakraniálnych tepien je klinická symptomatológia pacienta, ďalej nálezy fyzikálneho vyšetrenia a pomocných metodík (zobrazovacích a funkčných), ktoré musí komplexne posúdiť indikujúci lekár.

Najčastejšie indikácie sú:

Vyšetrenie pacientov so známkami CMP ischemického pôvodu v karotickom a vertebrobazilárnom povodí alebo pacientov po prekonanej tranzitórnom ischemickom ataku (TIA), vrátane amaurosis fugax.
Vyšetrenie pacientov s chronickým cerebrovaskulárnym ochorením, najmä osôb s preukázaným postihnutím magistrálnych tepien v minulosti, ktorí sú liečení konzervatívne (dispenzárne sledovanie).
Vyšetrenie pacientov s fokálnou alebo nefokálnou neurologickou symptomatológiou nejasného pôvodu, u ktorej sa v diferenciálnej diagnostike uvažuje o podiele cievnej etiológie.
Vyšetrenie osôb po traumách krčnej oblasti, alebo s lokálnym patologickým nálezom na krku, ktorý môže súvisieť s cievnym systémom.
Vyšetrenie pacientov s patologickými nálezmi fyzikálneho vyšetrenia – predovšetkým s krčnými šelestami, ďalej s rozdielnymi hodnotami krvného tlaku na oboch horných končatinách, krčnými tumormi a pod.
Dispenzárne sledovanie pacientov po cievnych operačných výkonoch na krčných tepnách alebo po intraluminálnych radiologických intervenciách.
Vyšetrenie pred závažnými operačnými výkonmi, najmä kardiochirurgickými a cievnymi.
Vyšetrenie pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami a kumuláciou rizikových faktorov pre cievne ochorenia mozgu.
Vyšetrenie pacientov s plánovaným transkraniálnym (TCD nebo TCCS) ultrazvukovým vyšetrením.

Časť V. Hodnotenie nálezu, diagnostické kritériá

Cieľom duplexného ultrazvukového vyšetrenia je identifikácia a zhodnotenie patologických zmien na extrakraniálnych magistrálnych tepnách z hľadiska štrukturálneho a funkčného (hemodynamického). Pri interpretácii nálezov je nutné vychádzať vždy z posúdenia klinického významu zistených zmien pre cievne zásobenie mozgu. Základné kritériá, zahrňujúce popis fyziologického nálezu a najčastejších patologických zmien, budú podkladom odbornej prílohy štandardu. Jedná sa o doporučenia, založené na publikovaných údajoch a vlastných skúsenostiach autorov. Pre pravidelné využívanie odporúčame ich validáciu na individuálnom sonografickom pracovisku.

V Nitre, 17. 7. 2007
Doc. MUDr. Miroslav Brozman, CSc.