Renovaskulárna hypertenzia

Incidencia klinicky významnej stenózy renálnej artérie je 0,1%. V 2-5% je príčinou hypertenzie. Fibromuskulárna dysplázia je zodpovedná za 1/4 prípadov renovaskulárnej hypertenzie, Táto príčina sa vyskytuje v mladšom veku. V staršom veku je príčinou hlavne ateroskleróza. Ženy sú postihnuté častejšie. Klinicky významné je zúženie diametra nad 60%, alebo tlakový gradient v mieste stenózy nad 20%.

Pre skríning renovaskulárnej hypertenzie pomocou UZ triplexného vyšetrenia sú odporúčaní pacienti s nasledujúcimi príznakmi:

• Malígna alebo akcelerovaná hypertenzia
• Mladí pacienti s hypertenziou
• Prítomnosť šelestu v boku resp. v bruchu
• Jednostranne malá oblička
• Náhly vývoj alebo zhoršenie hypertenzie v ktoromkoľvek veku
• Hypertenzia a nevysvetliteľné zhoršenie renálnych funkcií
• Hypertenzia odolná na patričnú liečbu
• Náhle zhoršenie renálnych funkcií u pacienta s hypertenziou
• Zhoršenie renálnej funkcie po liečbe s ACE* inhibitormi
• Hypertenzia a rozsiahla AS arteriálna okluzívna choroba

Technika vyšetrenia:

Normálny nález na prietokovej krivke v renálnej artérii:

• RI na odstupe z aorty: 0,55 – 0,65
• RI na art. arcuatae nad 0,50
• Diastolická rýchlosť pod 30 cm/s
• Akceleračný čas (AT) pod 70 msec
• Prítomný ESP („early systolic peak“) na prietokovej krivke)

Patologický nález na renálnej artérii v mieste stenózy nad 60% (tzv. priame známky klinicky významnej stenózy):

• Vmax nad 200 cm/s s turbulentným tokom
• RAR (pomer Vmax v renálnej artérii a aorte) nad 3,5
• Vdiast nad 50cm/s

Patologický nález na renálnej artérii v híle – za miestom stenózy (tzv. nepriame známky):

• AT (akceleračný čas) nad 70 msec
• Vdiast za stenózou menej ako 20cm/s
• Stranový rozdiel v RF nad 0,05
• Neprítomnosť ESP
• Pulsus parvus et tardus („pattern recognition“ – hodnotenie tvaru krivky)

Postup pri vyšetrení:
A)Renálny prístup:

• V 2D zmerať AP rozmer oboch obličiek, pri stranovom rozdiele nad 1,5 cm je pravdepodobnosť výskytu stenózy RA väčšia.
• V CFM prehliadnuť vaskularizáciu hílu, ako aj parenchýmu na vnútornej konvexite nahor a nadol od hílu – pre detekovanie prípadnej akcesórnej renálnej artérie. Farebné mapovanie toku zároveň súži na určenie optimálneho miesta pre uloženie vzorkovacieho objemu do hílu obličky.
• V PW zápis prietokovej krivky z AR v híle (najlepšie teste pred vstupom do obličky) a z minimálne dvoch miest v art. arc. (v hornej a dolnej časti obličky)

B) Extrarenálny prístup:

• Je na priame zobrazenie odstupu renálnych artérii z aorty. Je nevyhnutý vtedy, ak má pri renálnom prístupe niektorý z parametrov patologické hodnoty. Nie vždy sa renálny prístup musí podariť (napr. pre zlú echogenitu) – vtedy je možné ukončiť hodnotenie podľa renálnych známok s tým, že ich senzitivita je dostatočná len v prípade stenózy nad 60%. Pri stenóze pod 60% nemusí byť prietoková krivka v híle patologicky zmenená.
• Pred vyšetrením prietoku v renálnych artériach zmeriame prietokovú rýchlosť v aorte (v mieste pod odstupom AMS) s presnou korekciou incidenčného uhla.
• Pri priamom zobrazení extrarenálnych úsekov renálnych artérii je pacient je v polohe na chrbte, sonda je v priečnom reze na aortu, s jej pomalým posúvaním od odstupu AMS kaudálne. Odstup AR dx. je viac ventrálne a vyššie, odstup AR sin. viac kaudálne a dorzálne.
• Pomocou CFM určíme priebeh renálnej artérie a do miesta s najmenším incidenčným uhlom umiestnime vzorkovací objem. V zápise v PW Doppleri zmeriame Vmax, V diast. AT a vypočítame RI.

Limitácie vyšetrenia:

• ak je RAS obojstanne
• solitárna oblička
• dehydratácia
• kreatinín > 200 umol/l

Iné príčiny vyššie RI v obličkách

• Vyšší vek
• Akútna rejekcia
• Postischemické zlyhanie
• Obštrukcia ureteru (hydronefróza)
• Extrarenálna kompresia
• Bradykardia
• Toxicita Cyklosporínu

Spracoval: MUDr. Jozef Beňačka, PhD.