USG coxy novorodencov

UZ screening DDH v ortopédii.

V 8O-tych rokoch minulého storočia sa významným medzníkom v rámci vyšetrovania detí stalo zavedenie Grafovej metodiky ultrazvukového vyšetrenia bedrových kĺbov novorodencov. Do tej doby sa dieťa vyšetrovalo klinicky, až v troch mesiacoch veku sa vykonávala rtg snímka, a nasledovala adekvátna liečba, čo sa v dnešnej dobe ukázalo ako nepostačujúce.

Výhody sonografie podľa Wientrouba a Grilla:

Na rozdiel od rtg dokáže sonografia rozlíšiť chrupavčité časti acetábula a hlavy femoru od ostatných mäkkých štruktúr.
Real-time USG umožňuje vyšetrenie bedrového kĺbu vo viacerých rovinách, čím dokáže presne určiť pozíciu femorálnej hlavy k acetábulu. Za ekonomicky výhodnejších podmienok teda poskytuje podobnú informáciu ako artrografia, CT alebo MRI.
Napriek faktu, že sonografia je drahšia metóda ako klasický rtg, nemá ionizačné zaťaženie na organizmus vyšetrovaného.
USG umožňuje vyšetrenie bedrového kĺbu v pohybe.

Technika sonografického vyšetrenia

Na dosiahnutie požadovaného výsledku je potrebné pri USG vyšetrení splniť niekoľko predpokladov – rýchlosť vyšetrenia, účelnosť a presnosť. Nekľud dieťaťa a jeho pohyb môže limitovať vyšetrenie a viesť k nesprávnym výsledkom. Preto treba dbať na kontakt dieťaťa s rodičmi, dieťa nestresovať neopatrnou a úsilnou manipuláciou, prílišným tlakom sondy na vyšetrovanú oblasť.Pri vyšetrení používame lineárnu sondu 5,0 – 7,5 MHz. Dieťa vyšetrujeme v ľahu na boku s flektovanou DK v bedrovom aj kolennom kĺbe,
s miernou intrarotáciou v koxe.-frontálne flekčná rovina Niektorí lekári používajú špeciálne vyhotovené lôžko na tento účel,ktoré však limituje možnosti dynamického vyšetrenia. Na vyšetrovanú oblasť aplikujeme primerané množstvo sonografického gélu, sondu prikladáme na kožu bez tlaku, pohybujeme s ňou jemne po koži, pričom dbáme na postavenie sondy. Tá musí byť kolmo, nakoľko rotáciou sondy môžeme dosiahnuť nesprávny nález. Po dosiahnutí štandardnej roviny a vyhľadaní ideálneho obrazu tento zmrazíme ovládačom. Dieťa obraciame na druhý bok a tým istým postupom získame obraz druhej koxy. Oba bedrové kĺby znázorňujeme ako pravý bedrový kĺb pre zjednodušenie hodnotenia nálezu. Dynamické vyšetrenie je potrebné vykonať vždy a najmä v prípade prejavov klinickej instability bedrového kĺbu, alebo pri náleze decentrácie hlavy či dysplastického acetábula. Dynamické vyšetrenie sa realizuje miernym tlakom v osi dolnej končatiny, ako aj miernym ťahom za vyšetrovanú dolnú končatinu, poprípade miernymi rotačnými pohybmi v koxe vyšetrovanej končatiny.

Sonografická anatómia bedrového kĺbu

K správnemu vyhotoveniu, hodnoteniu a porozumeniu sonografického nálezu je nevyhnutné poznať anatómiu bedrového kĺbu, jeho fyziologický vývoj, zloženie a zmeny tkanív, ako aj príznaky patológie. Dôležitým faktorom hodnotenia USG nálezu je znalosť echogenity jednotlivých tkanív, t.j. schopnosť ultrazvukového vlnenia odrážať sa na rozhraní jednotlivých štruktúr. Echogenita sa zvyšuje v nasledujúcom poradí: hyalínna chrupavka, sval, fascia, kĺbne puzdro, väzivová chrupavka, kosť. Hyalínna chrupavka – krčok, hlava femoru, chrupavčitá strieška acetábula, veľký trochanter – sa na sonograme prejavuje ako tzv. ultrazvuková diera. Sval má nízku echogenitu, ktorá je vyššia pri svalovej fascii a kĺbnom puzdre. Perichondrium je tvorené hustým kolagénovým väzivom, postupom vývoja prechádza do periostu – pre USG vlnenie je nepriepustné. Kosť je absolútne echogénna, tzn. že je pre USG vlnenie absolútne nepriepustná, úplne odráža ultrazvukové vlny, čo sa na sonograme prejaví ako „ultrazvukový tieň“. Pri hodnotení štandardného obrazu popisujeme jednotlivé anatomické štruktúry z laterálnej strany smerom mediálne, tak ako tkanivami prechádza ultrazvukové vlnenie a odráža sa späť. Pod kožou a podkožím sa nachádza traktus iliotibialis, gluteálne svaly s intermuskulárnymi septami, ktoré sú pomerne silne echogénne, a je potrebné ich odlíšiť od mediálne uloženého perichondria. Veľký trochanter sa na sonograme prejavuje ako ultrazvuková diera, v niektorých prípadoch široká, uložená laterálne od proximálneho konca femoru, inokedy úzka tesne naliehajúca k femoru, čo je dané mierou intrarotácie pri vyšetrení. Mediodistálne sa od veľkého trochanteru zobrazuje proximálny koniec femoru, jeho chondroosifikačná hranica, ktorá sa prejavuje sériou ech – nazývanou ako ultrazvuková palisáda. Nad ňou sa nachádza chrupavčitá hlava, prejavuje sa ako ultrazvuková diera, je potrebné určiť jej centráciu. V závislosti od veku s prítomným osifikačným jadrom, ktoré sa prejavuje ako silno echogénna štruktúra, najčastejšie v centre hlavy, veľkosť stúpa s vekom, rastom sa echo jadierka posúva do laterálnej polovice hlavy, preto nikdy neurčujeme stred hlavy femoru podľa lokalizácie stredu jadra. Na sonograme sa nezobrazuje jadro celé, ale len jeho laterálna časť, u väčších detí sa zobrazuje ako osvetlená časť mesiaca – hovoríme o fenoméne polmesiaca. Laterálna kontúra hlavy femoru sa zobrazuje silnejším echom kĺbneho puzdra, ktoré v oblasti fossa trochanterica vytvára duplikatúru – prejaví sa zosilnením echa, ľahko sa dá zameniť za echo tvorené labrom. Práve v oblasti labra - zakončení chrupavčitej striešky acetábula, kĺbne puzdro opúšťa hlavu femoru, prechádza plynule do perichondria pokrývajúceho chrupavčitú striešku. V mieste prechodu puzdra a perichondria sa nachádza fyziologické zoslabenie echogenity, ktorí sa na sonograme zobrazí ako tzv. perichondrálna diera. Proximálne prechádza perichondrium do periostu ilickej kosti, toto miesto prechodu zohráva významné miesto pri konštruovaní základnej línie. Mediálne od perichondria sa nachádza chrupavčitý okraj acetábula, zobrazuje sa ako akustická diera. Laterálne je chrupavčitá strieška , ktorá končí spomínaným labrom. Labrum sa na sonograme prejavuje ako trojuholníkový útvar sýtej echogenity. Treba oddiferencovať termín labrum od termínu limbus – ktorý charakterizuje hypertrofickú chrupavčitú časť acetábula (tzn. chrupavčitú časť striešky a labrum). Lokalizácia labra má význam pri hodnotení vývoja chrupavčitého acetábula, a pri vyššom stupni dysplázie, môže byť možnou repozičnou prekážkou.

Na určenie lokalizácie labra slúžia 4 definície:

Labrum je štruktúra, ktorá sa na sonograme nachádza laterokaudálne od chrupavčitého okraja striešky.
Labrum je lokalizované laterokaudálne od perichondrálnej diery.
Labrum sa nachádza vždy v mieste, kde kĺbne puzdro stráca kontakt s hlavou femoru, leží vždy na vnútornom okraji puzdra.
Labrum je vždy v tesnom kontakte s hlavou femoru.

Mediálne od chrupavčitej striešky sa nachádza kostený okraj acetábula, ktorý má absolútnu echogenitu. Kostený okraj acetábula je zakončený vrcholom kostenej striešky a jeho ostrosť je závislá od stupňa osifikácie, eventuálne dysplázie, kedy pri stúpajúcej dysplázii dochádza k oplošteniu vrcholu kostenej striešky. Os ilium končí na sonograme v oblasti Ychrupavky. Určenie presného dolného okraja ilickej kosti má pri hodnotení sonogramu zásadný význam. Kaudálne od dolného okraja ilickej kosti, ktorý v tejto lokalite tvorí najsilnejšie echo, sa nachádzajú štruktúry viac alebo menej echogénne, napr. lig. capitis femoris.

Hodnotenie sonografického nálezu

K hodnotiteľnosti sonogramu je potrebné získať pri vyšetrení štandardnú rovinu a štandardnú situáciu. Štandardná situácia sonogramu je podmienená prítomnosťou anatomických štruktúr na obraze v poradí – labrum, chrupavčitá strieška acetábula, kostený okraj acetábula a dolný okraj ilickej kosti. K vytvoreniu štandardného obrazu je nevyhnutné dosiahnúť rez bedrovým kĺbom v štandardnej rovine, ktorá vedie stredom acetábula a je kolmá na pomyslenú rovinu vchodu acetábula. O správnosti roviny rezu nás presvedčí na sonograme echo ilickej kosti, ktoré má byť paralelne s okrajom obrazovky a jeho laterálny okraj sa javí ako priamka. Druhým ukazovateľom štandardnej roviny je prítomnosť dolného okraja ilickej kosti, ktorý sa však nezobrazuje pri decentrovanom kĺbe s proximalizáciou horného okraja femoru. Pri vlastnom popise sonogramu, ktorý musí byť v štandardnej línii, popisujeme centráciu, eventuálne decentráciu hlavice, hodnotíme vývoj kosteného acetábula, vrchol kosteného okraja striešky, tvar chrupavčitej striešky acetábula, lokalizujeme labrum, perichondrium, perichondrálnu dieru, proximálny koniec femoru, jadierko a dolný okraj ilickej kosti. K hodnoteniu nálezov sonogramu podľa Grafa, na kvantifikáciu správneho vývoja bedrového kĺbu sa používajú uhly alfa a beta. K ich meraniu potrebujeme niekoľko základných línií.

Centrácia hlavy femoru
O centrovanej hlave hovoríme, ak základná línia na sonograme prechádza minimálne stredom hlavy femoru a mediálne od línie sa nachádza minimálne polovica chrupavčitej hlavy femoru . Ak je väčšia polovica hlavy femoru uložená laterálne od základnej línie, bedrový kĺb hodnotíme ako decentrovaný. Ďalším ukazovateľom decentrácie hlavy stehnovej kosti je elevácia stredu labra nad úroveň promontória.

Základná línia
Na jej konštrukciu je nevyhnutné stanoviť presné miesto prechodu perichondria do periostu. Pri typoch fyziologických, alebo len s miernou patológiou, nie je problém stanoviť základnú líniu. Avšak so stúpajúcou dyspláziou sa úpon perichondria na periost nachádza v oblasti zaoblenia ilickej kosti. V takomto prípade sa základná línia tvorí ako kolmica k pomyslenej čiare, ktorá vedie stredom konkavity ilickej kosti.

Línia kosteného okraja acetábula
Jedná sa o priamku, ktorá prechádza dolným okrajom ilickej kosti a vrcholom okraja kostenej striešky. Rastúcou dyspláziou sa zaobluje vrchol kostenej striešky, preto k vyhotoveniu línie kosteného okraja je potrebné použiť bod, ktorý sa nazýva ako inflexný bod – promontorium. Jedná sa o bod, v ktorom sa mení konkavita acetábula na konvexitu ilickej kosti. V podstate sa jedná o najvzdialenejšiu časť kosteného acetábula, miesto kde začína chrupavčitý okraj striešky. Línia chrupavčitého okraja acetábula Je definovaná ako priamka prechádzajúca stredom labra a promontoriom.

Pomocná línia
Nakoľko nie vždy je možné nájsť základnú líniu, na meranie uhlov používame pomocnú líniu, ktorá vzniká ako priamka prechádzajúca mediálnym okrajom echa ilickej kosti v oblasti od proximálneho konca hlavy femoru po predpokladaný úpon perichondria na ilickú kosť.

Uhol kostenej striešky – uhol alfa
Ide o uhol ktorý zviera základná línia a línia kosteného okraja acetábula. Hodnotí kostený vývoj acetábula. Vyššia hodnota znamená priaznivý vývoj a dostatočné krytie hlavy femoru, naopak, nižšia svedčí pre dyspláziu bedrového kĺbu.

Uhol chrupavčitej striešky – uhol beta
Predstavuje uhol ktorý zviera základná línia s líniou chrupavčitého okraja acetábula. Hodnota tohto uhla charakterizuje vývoj chrupavčitej časti acetábula. S rastúcou dyspláziou, lateralizáciou a proximalizáciou hlavy sa zvyšujú jeho hodnoty, nakoľko dochádza k everzii labra.

Chyby pri vyšetrovaní a hodnotení sonogramu

K správnemu záveru sonografického vyšetrenie dospejeme len v prípade, ak sonogram správne vyhotovíme a správne posúdime. Treba sa vyvarovať chybám pri interpretácií sononálezu, ktoré môžu byť spôsobené chybným postupom pri vyšetrení, alebo chybným vyhodnotením nálezu.

Chybný spôsob vyšetrenia
Omyly vznikajú nesprávnym postupom pri vyšetrení alebo nesprávnym priložením sondy, čím môže prísť k falošne negatívnemu, alebo naopak, falošne pozitívnemu výsledku. Požiadavkou na kvalitné USG vyšetrenie je dodržať niekoľko zásad – rýchlosť, účelnosť a presnosť. Porušenie týchto zásad speje k nekľudu dieťaťa, jeho pohybom, čo je limitujúcim faktorom vlastného vyšetrenia. Predísť sa tomuto dá, ak sa s dieťaťom manipuluje opatrne, šetrne, v požadovanej polohe sa udržuje nenásilne a je zabezpečený kontakt dieťaťa s rodičom.Najčastejšie chybné vyšetrenia vznikajú v dôsledku nesprávneho priloženia vyšetrovacej sondy, čím vznikajú nálezy v neštandardnej rovine. Môže sa jednať o nesprávnu rotáciu sondy. Ak rotujeme sondu dopredu UZ-vlnenie sa odráža od ventrálnej časti acetábula ktorá je aj u zdravých jedincov plytšia, vrchol kostenej striešky sa zobrazuje s väčším zaoblením, čím vzniká falošne obraz dysplastickej koxy. Prejavom na sonograme v takomto prípade je echo ilickej kosti, ktorá sa zobrazí ako krivka s ohnutím proximálneho konca laterálne. V opačnom prípade, ak rotujeme sondu dozadu, vzniknutý obraz je z odrazu UZ-vĺn z dorzálnej časti acetábula, vrchol kostenej striešky je prehrotený, ilická kosť sa prejavuje ako krivka s ohnutím mediálne. Vzniká obraz falošne lepšieho zastrešenia.

Zásadnou chybou je i vytvorenie sononálezu ventrálnejšie, alebo naopak dorzálnejšie od stredu acetábula, čo sa prejaví na náleze absenciou echa dolného okraja ilickej kosti. Ak je sonda ventrálnejšie, opäť môže vzniknúť falošne negatívny nález, ak dorzálnejšie, falošne pozitívny.

Ďalším dôležitým faktorom je zachovanie správneho sklonu sondy, čo sa na sonograme opäť prejaví chybným echom ilickej kosti. V prípade, že sa sonda skloní ventrálne k dlhej osi ilickej kosti, dochádza k prehnutiu echa laterálneho okraja ilickej kosti konvexne vzhľadom k laterálnemu okraju obrazovky, sklonom dozadu konkávne. Nemalou chybou je aj prílišný tlak sondy na vyšetrovanú oblasť.

Chyby pri hodnotení sonografického nálezu
Najčastejšie vznikajú, ak sa nesprávne vyhotoví základná línia, línia kostenej a chrupavčitej striešky, čím vznikajú nesprávne hodnoty uhlov alfa a beta, a následne chybné zaradenie nálezu do skupín podľa Grafa. Napriek tomu, že Graf meranie týchto uhlov prísne odporúča, v reálnej praxi sa od toho upúšťa.

Odporučenie timingu vyšetrenia:

Klinické prvovyšetrenie novorodenca v pôrodnici neonatológom resp. dľa skúseností jednotlivých pracovísk ortopédom. Varianta – možnosť aj UZ vyšetrenia pri mobilnom USG zariadení – nevýhoda – perzistencia fyziologickej instability novorodeneckej koxy do 2-3 týždňa po pôrode spôsobená materinským relaxínom. - pri patologickom klinickom náleze včasné zahájenie liečby
Prvovyšetrenie klinické a UZ na detskej ortopedickej ambulancii po 3 týždni veku dieťaťa s dokladovaním sonografického nálezu – ostáva v dokumentácii.
- A. fyziologický nález – abdukčné balenie, kontrola v 4 mesiaci veku
- B. ľahký nález – abdukčné balenie , kontrola o 6-8 týždňov, pri tejto kontrole pri zlepšení nálezu postup ako v kategórii A. Pri perzistencii ľahkej dysplázie/decentrácie prichádza do úvahy fortifikácia liečebného postupu.
- C. Decentrácie, ťažké dysplázie, dynamicky nestabilné koxy – zahájenie liečby, kontrola individuálne najčastejšie o 3-4 týždne.
Kontrolné vyšetrenie v 4 mesiaci veku dieťaťa
- A.fyziologický nález – vyradenie zo screeningu
- B.Perzistujúce nálezy - najmä dysplázie / decentrácia by už mala byť v tomto veku vyriešená agresívnejšou liečbou/ vyžadujúce ďalšie sledovanie vývoja je možné sledovať sonograficky dlhodobejšie aj do veku 10 – 12 mesiacov.

Spracoval MUDr. Liščák Boris
Revidoval prim. MUDr. Popluhár Juraj PhD.